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Parroquia Ntra. Sra. de Fแtima
Av. Libertador 13.900 - 1640 Martํnez
(Bs. As.) ARGENTINA
Tel. y Fax: (5411) 4508-8501 / 8502
Correo electr๓nico: pqfatima@fibertel.com.ar
NUESTRA CONTRIBUCION FAMILIAR MENSUAL:
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Instrucciones:
Imprima
el Formulario, luego complete con letra
de imprenta y marque con una cruz donde
corresponda.
Luego
envํelo por correo, fax o trแigalo personalmente
a la Parroquia
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Nombres:
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...Apellidos:
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Domicilio:
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.Localidad:
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...CP:
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Tel้fono particular:
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..Tel้fono laboral:
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Correo electr๓nico:..
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Suscribo una contribuci๓n familiar nueva:.............. Actualizo
la contribuci๓n familiar:...........
Quiero contribuir mensualmente con la Parroquia Ntra. Sra. de Fแtima
con la cantidad de:
$ 10........... $ 30........... $ 50........... $ 100........... Otro monto:
$
..
Pido que dicho importe:
1. Me sea debitado mensualmente, hasta instrucci๓n en contrario,
en mi tarjeta de Cr้dito:
American
Express............... Visa............... Diners............... MasterCard...............
Titular
de la Tarjeta:
..
N๚mero
de la Tarjeta: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
C๓digo
de seguridad: _ _ _ _ Fecha vencimiento: _
_ /_ _
DNI/CI/LE/LC/CE
Nฐ: _ _ _ _ _ _ _ _
Lugar
y fecha:
.
Firma del titular
2. Se pase a retirarlo mensualmente en mi domicilio:.....................
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